건강보험 급여항목과 비급여항목 기준(feat.실손의료보험 가입 필요 이유)

병원에 다녀오게되면 생각보다 적은 병원비에 흠칫 놀라곤 하는데요. 반대로 생각보다 많이 나온 병원비에도 놀라곤 합니다. 급여항목이 적용되었는지, 비급여항목으로 치료를 받았는지 등에 따라 상황이 달라지게 되는 것인데요.

오늘은 건강보험에 있어서 급여항목과 비급여항목의 차이와 기준에 대해 알아보고, 왜 실손의료보험에 별도로 가입해야 하는지에 대해서도 더 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다.

건강보험 급여항목과 비급여항목의 기준

건강보험 적용에 있어 큰 차이를 보이는 급여항목과 비급여항목. 급여항목이란 건강보험이 적용되는 진료 항목을 말합니다. 즉, 국민건강보험공단이 일정한 진료비 등을 부담하고 환자는 의료비 부담을 덜게 되는 것으로, 평소 직장을 다닌다면 직장가입자로서, 다니지 않는다면 지역가입자로서 건강보험료를 부담하게 되면서 의료비 재원으로 사용되고 있습니다.

한편, 비급여항목이란 급여항목과 달리 건강보험이 적용되지 않는 진료항목을 말하며, 비급여항목은 의료기관이 자체적으로 금액을 정하고 환자가 이를 부담하게 되는 구조입니다. 따라서 급여항목에 비해 의료비가 높게 나오는 것이 일반적입니다.

이 둘을 나누는 기준은 국민건강보험 관련 규칙에서 정하는 비급여 대상에 있습니다. 즉, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(약칭 : 건강보험요양급여규칙) 별표2에서 정하는 비급여대상에 해당되면 비급여 항목이라 할 수 있습니다.

출처 : 건강보험요양급여규칙

👉 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상

주요 급여항목과 비급여항목

1) 급여항목

급여항목에는 입원비와 외래진료비, 수술비 등이 포함됩니다. 예컨대 입원 시 환자는 전체 급여항목 대상 진료비의 20%만을 부담하게 되며, 나머지 80%는 건강보험에서 처리됩니다.

• 입원비는 대표적인 급여항목으로, 입원 시 전체 진료비의 20%만 부담하게 됩니다.
• 외래진료비는 급여항목에 해당하지만 병원의 종류에 따라 환자가 부담하는 비율은 달라질 수 있습니다. 환자 부담 비율 관련하여 의원급은 30%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%로 정해질 수 있습니다.
• 수술비의 경우 수술의 종류와 병원에 따라 환자가 부담해야하는 비율이 달라질 수 있지만 대부분의 경우 건강보험에서 부담하기에 큰 부담이 생기지는 않습니다.

2) 비급여항목

• 시력교정술 : 라식, 라섹과 같은 시력교정술은 대표적인 비급여항목에 해당하며, 이러한 시술은 의료기관이 자체적으로 수술 비용을 정해 환자가 전액 부담하게 됩니다.
• 치과 보철료 : 골드크라운(금니) 등 치과 보철료도 비급여 항목입니다.
• 도수치료 : 도수치료는 주로 근골결계 질환을 치료하기 위해 받는 것으로 비급여항목으로 구분됩니다.
• 기타 건강보험요양급여규칙에서 정하는 비급여 대상(바로가기🔗)

건강보험이 있지만 실손의료보험(실비보험) 가입이 필요한 이유

건강보험이라는 미국도 부러워하는 우리나라의 건강의료체계가 있지만 실손의료보험이 필요한 이유가 있습니다. 앞서 보셨듯 입원비나 외래진료비, 수술비 등의 건강보험이 적용되는 급여항목이라도 일정부분 환자가 부담해야 하는 비용이 생길 수밖에 없고, 특히 비급여항목에 대해서는 건강보험의 혜택을 받을 수 없어 지나친 의료비 부담을 가지게 될 수 있습니다.

그럴 때 필요한 것이 실손의료보험입니다. 실손의료보험🔗은 실비보험, 실손보험으로 불리기도 하는데요. 건강보험에서 보장하지 않는 의료비를 보상해주기 때문에 건강보험의 한계를 어느정도 커버 할 수 있습니다. 

실손의료보험이 필요한 이유를 정리하면 아래와 같습니다.

• 건강보험은 비급여 항목에 대해 보장하지 않지만 실손의료보험은 비급여 항목까지 보장합니다. 예를들어 도수치료나 시력교정술, 치과 보철료 등에 대해 실손의료보험이 적용 될 수 있습니다.
• 실손의료보험은 젊은 나이에 가입 할 수록 저렴한 보험료로 갑작스럽게 발생 할 수 있는 질병이나 사고에 대비 할 수 있기 때문에 누구나 가입해 두면 언젠가 도움이 되는 보험상품입니다.
• 실손의료보험은 입원비, 외래진료비, 약제비 등에 대해 건강보험이 적용되지 않는 범위에 대해서도 보상을 받을 수 있습니다(실제 본인이 부담한 의료비에 한함).

실손의료보험 상품 판매 주요 회사 명단

1) 생명보험사

• 한화생명(대표 고객센터 전화번호 : 1588-6363)
• 삼성생명(대표 고객센터 전화번호 : 1588-3114)
• 흥국생명(대표 고객센터 전화번호 : 1588-2288)
• 교보생명(대표 고객센터 전화번호 : 1588-1001)
• NH농협생명(대표 고객센터 전화번호 : 1644-7000)

2) 손해보험사

• 메리츠화재(대표 고객센터 전화번호 : 1566-7711)
• 한화손해보험(대표 고객센터 전화번호 : 1566-8000)
• 롯데손해보험(대표 고객센터 전화번호 : 1588-3344)
• MG손해보험(대표 고객센터 전화번호 : 1588-5959)
• 흥국화재(대표 고객센터 전화번호 : 1688-1688)
• 삼성화재(대표 고객센터 전화번호 : 1588-5114)
• 현대해상(대표 고객센터 전화번호 : 1588-5656)

3) 생명보험사와 손해보험사의 차이

생명보험사와 손해보험사는 몇 가지 차이가 있습니다. 생명보험의 경우 사람의 생존과 사망에 대해 보장하며, 종신보험/정기보험/생존보험 등이 대표적인 보험입니다. 사전에 정해진 금액이 보험금으로 지급되는 특징이 있습니다.

손해보험은 일반적으로 재산상의 손해를 보장의 대상으로 하며, 자동차보험/화재보험/여행자보험이 대표적인 보험이며, 실제 손해액을 기준으로 보험금이 지급된다는 특징이 있습니다.

실손의료보험의 경우 각 보험사의 보장내용과 보험료 비교를 통해 자신에게 가장 맞는 보험에 가입하시면 되겠습니다.

보험료 비교는 손해보험협회와 생명보험협회가 운영하는 '보험다모아🔗'에서 공신력 있는 정보로 한눈에 비교해보실 수 있습니다.

관련 글 :        

👉 갱신형 암보험 vs 비갱신형 암보험

👉 4세대 실손의료보험 특징 및 장단점(내 보험은 몇 세대 보험일까?)

👉 운전자보험 꼭 필요할까? 보장내용 알아보기


모든 컨텐츠는 현직 공인노무사가 작성합니다.

컨텐츠의 내용은 법과 판례, 행정해석 등을 참고하여 작성하지만 법적 근거자료가 될 수는 없습니다.

지금까지 『공인노무사가 전하는 세상의 모든 근로자를 위한 정보(세모글, SEMOGLE)』이었습니다.

감사합니다.