정신과 병원 진료비 실손보험(실비보험) 청구 가능 여부(+취업, 보험가입 불이익 등)

정신과 치료를 받는 분들이 많습니다. 직장 내 괴롭힘, 성희롱 등 직장에서 일어나는 일 때문에도 그렇고 평상시 마음 아파 병원 찾는 분들이 계시는데요. 이렇게 우울증, 공황장애, ADHD 등과 같은 정신질환에 대해서도 진료비에 대한 실손보험(실비보험) 보상이 가능한지 알아보았습니다.

정신과 진료비 실손보험 청구 가능 여부

2016년 실손보험 표준약관이 개정되면서 우울증과 조울증, 조현병, ADHD, 틱장애 등 다양한 정신질환에 대한 실비보험 청구가 가능해졌는데요. 다만 2016년 이후에 가입한 실손보험에 한해 적용되기 때문에 2016년 이전 가입자는 실손보험 청구가 불가합니다.

따라서 정신과 진료비 보상을 받기 위해서는 실손보험의 가입시기를 확인하고, 필요한 경우 보험 세대 변경을 진행 할 수 있겠습니다.

👉 4세대 실손보험 특징과 장단점 비교(내 보험은 몇 세대 보험일까?)

정신과 치료 관련 실비보험으로 보상 가능한 항목은?

정신과 치료에 필요한 병원 진료비, 약제비, 검사비 등에 대해서는 건강보험으로 지원을 받을 수 있고, 건강보험 적용되는 항목(급여 항목) 중에서 본인 부담금이 발생한 경우 해당 항목에 대해 실손보험으로 청구가 가능합니다. 비급여 항목에 대한 실손보험 보상은 보험 상품마다 약관 등에 따라 달라질 수 있으므로 보험설계사 또는 가입하고자 하는 보험사 고객센터를 통해 확인해 볼 필요가 있습니다.

👉 건강보험 급여항목과 비급여항목 기준

정신과 치료 실손보험 청구 가능한 질병 분류코드 목록

정신과 진료비 등 병원비를 실손보험으로 청구하기 위해서는 진단서나 처방전에 아래 질병 분류코드에 해당하는지 확인이 필요합니다.

• F04, F05, F06, F07, F08, F09 : 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장액
• F20, F21, F22, F23, F24, F25, F26, F27, F28, F29 : 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애
• F30, F31, F32, F33, F34, F35, F36, F37, F38, F39 : 기분장애
• F40, F41, F42, F43, F44, F45, F46, F47, F48 : 신경성, 스트레스성 신체형 장애
• F90, F91, F92, F93, F94, F95, F96, F97, F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애

👉 전체 질병분류기호(코드) 바로가기

실손보험 청구 절차

정신과 진료비 등 치료비를 실손보험으로 청구하기 위한 방법은 아래 순서를 따르세요.

1. 진단서 및 처방전 발급 : 진료 후 병원에서 진단서와 처방전을 발급 받습니다.
2. 필요 서류 준비 : 발급받은 진단서, 처방전, 진료비 세부내역서 등을 준비합니다.
3. 보험사에 제출 : 가입한 보험사에 준비한 서류를 보냅니다. 온라인이나 어플을 통해서도 청구하고 서류를 제출 할 수 있으므로 가입한 보험사 서비스를 확인해보세요.
4. 보험금 지급 : 보험사는 제출된 서류를 검토한 뒤 보험금을 지급합니다.

회사에서 나의 정신과 진료 기록을 알 수 있을까?

진료기록은 병원의 의무 기록지(차트)에 10년 동안 보존됩니다. 하지만 회사가 개인의 정신과 진료 기록을 임의로 조회하는 것은 불가능합니다. 법률에 따라 본인의 동의 없이는 제3자가 진료 기록을 열람하는 것은 엄격히 금지되어 있기 때문인데요(의료법 제21조🔗에 근거).

이는 사기업뿐만 아니라 공무원, 공공기관 등에도 동일하게 적용됩니다.

다만, 형사 상 경찰이나 검찰의 수사를 받는 상황이나 재판에 따라 법률에 근거한 요청이 있을 경우, 연금수령이 필요한 경우, 보험 가입심사를 받는 경우 등에는 예외적으로 진료 기록이 공개될 수는 있습니다.

하지만 일반적인 취업 과정이나 재직 중인 상황에서는 회사의 요청이나 지시가 있더라도 진료기록을 제출할 의무가 없으니, 혹시 직원 관리상(취업 검증, 징계위원회 등)의 이유로 진료기록(정신과 포함)을 요구하더라도 거부하실 수 있습니다.

정신과 진료 시 보험가입에 영향을 줄까?

정신과 진료기록이 있다고 해서 보험 가입에 부정적인 영향을 바로 미치는 것은 아닙니다. 중증 정신질환자의 경우에는 보험가입에 일부 제한이 있을 수는 있지만, 단순 상담이나 약물 치료를 받는 정도라면 보험 가입에 제한이 없는 경우가 보통입니다.

다만, 보험약관에서의 '알릴 의무 위반'에 대해서는 생각해 볼 필요가 있는데요. 일반적인 보험약관에는 계약자(가입자)의 건강상태, 직업 등에 대해 사실대로 알리도록 정해두었는데요. 만약 이러한 고지의무를 위반한 경우에는 보험금 지급이 일부 제한 될 수 있으니 보험 가입 전 전문가와 충분히 상담 받으시고 진행하시면 좋겠습니다.

모든 컨텐츠는 현직 공인노무사가 작성합니다.

컨텐츠의 내용은 법과 판례, 행정해석 등을 참고하여 작성하지만 법적 근거자료가 될 수는 없습니다.

지금까지 『공인노무사가 전하는 세상의 모든 근로자를 위한 정보(세모글, SEMOGLE)』이었습니다.

감사합니다.